Внимание! В настоящее время запись на лечение муковисцидоза в связи с большим потоком больных астмой не проводится! Данная статья носит исключительно информационный характер.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз) - одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу. По данным различных авторов частота носительства гена муковисцидоза среди белого населения составляет от 2% до 5%. Патогенез муковисцидоза достаточно сложен и до конца детально не изучен, но основой клинико-патогенетических проявлений этого заболевания является гиперсекреция слизеобразующими железами и клетками слизистых секрета повышенной вязкости (название заболевания от лат. mucus - слизь и viscidus - липкий). Задержка вязкой слизи с нарушенными физико-химическими свойствами в поджелудочной железе и пищеварительном тракте вызывает обтурационно-воспалительные процессы и ферментативные нарушения. Нарушение оттока и задержка слизи в поджелудочной железе приводит к ее фиброзно-кистозному перерождению (откуда возникло первоначальное название этого заболевания, сохранившееся в настоящее время). В патологический процесс при этом вовлекается и печень, в которой развивается жировая инфильтрация, а в ряде случаев холестаз вследствие повышенной вязкости желчи с формированием холестатического гепатита и цирроза. Клинически это проявляется нарушениями пищеварения, снижением питания, отставанием детей в развитии. Характерен ряд признаков: обильный зловонный стул, часто светлый или даже обесцвеченный, с большим количеством жира (не отстирывающегося на пеленках в виде пятен), вздутый живот. Гиперпродукция вязкого секрета в бронхолегочном аппарате приводит к формированию обструктивного синдрома, присоединению вторичной инфекции, резистентной к большинству антибиотиков. Рецидивирующий хронический инфекционно-воспалительный процесс наиболее часто проявляется непрерывно текущим гнойно-обструктивным бронхитом или тяжелыми повторными пневмониями (по нескольку раз в году). На фоне рецидивов хронической бронхолегочной инфекции, часто провоцируемых эпидемиями респираторных вирусных заболеваний, развиваются вторичные морфологические изменения в легких (бронхоэктазы, эмфизема, диффузный пневмосклероз) и в сердечно-сосудистой системе (легочное сердце), а также недостаточность кровообращения. Трагический финал этого тяжелого заболевания проявляется тяжелой дыхательной и сердечной недостаточностью, несовместимой с жизнью.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Выделяют четыре проявления (формы) муковисцидоза: 1) мекониальный илеус новорожденных - проявляется в первые дни жизни признаками кишечной непроходимости; 2) кишечная форма - проявляется часто после перевода ребенка на искусственное вскармливание; 3) бронхолегочная форма, дебют которой отмечается на фоне впервые перенесенной ОРВИ или пневмонии; 4) смешанная (легочно-кишечная форма). Наиболее часто встречаются бронхолегочная - удельный вес 15-20% и смешанная - 65-75%.
Поскольку клинические проявления муковисцидоза не являются патогномоничными, это заболевание, особенно при стертых формах, расценивается часто практическими врачами как рецидивирующий бронхит или пневмония в сочетании с желудочно-кишечными расстройствами. Вероятно, поэтому в последние годы увеличилось количество подростков и взрослых, страдающих муковисцидозом. В этой связи необходимо помнить, что всем пациентам с рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта, дефицитом массы или отягощенной наследственностью необходимо проводить диагностическое обследование на муковисцидоз. Наиболее простым, информативным и надежным тестом является исследование концентрации натрия и хлоридов в поте больных (потовый тест). Повышение концентрации этих электролитов свыше 60 ммоль/л в сочетании с клинической картиной дает основание для постановки диагноза этого заболевания и проведения углубленного обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение муковисцидоза во всех случаях должно быть патогенетическим и симптоматическим, основанным на коррекции нарушений в пищеварительной и бронхолегочной системах. Компенсация недостаточности пищеварения достигается назначением ферментов (панкреатина, панзинорма, фестала) и желчегонных средств в сочетании с диетотерапией. Рекомендуется диета с повышенным содержанием легкоусваяемого белка, ограничением жиров и достаточным количеством жирорастворимых витаминов (A, D, E). Критерием эффективности терапии при этом является отсутствие в кале при копрологическом исследовании жиров и непереваренных мышечных волокон. При выявлении у больных клинических признаков поражения печени проводится курсовое лечение препаратами, улучшающими ее функцию (эссенциале, ЛИВ-52, метионин, холин) и кортикостероидами.
Коррекция бронхолегочных нарушений имеет наибольшее значение, поскольку именно прогрессирование патологического процесса в легких в большинстве случаев определяет прогноз заболевания. Принципиальный подход к лечению заключается в том, чтобы очистить респираторный тракт от скопившегося в нем секрета, восстановить и поддерживать ежедневно оптимальный бронхиальный дренаж и не допустить рецидивов инфекционновоспалительного процесса в легких. С этой целью используют пероральный, парентеральный и ингаляционный пути введения лекарственных препаратов. Следует отметить, что наиболее эффективным является ингаляционный путь введения с применением высокопроизводительных ультразвуковых ингаляторов. Ингаляционный путь введения позволяет создавать высокие концентрации препаратов непосредственно в патологическом очаге, не только разжижать бронхиальный секрет, но и стимулировать его откашливание, уменьшить побочные действия гепато- и нефротоксичных антибактериальных препаратов.
Наиболее эффективным методом очищения и лечения легких является комплексная ингаляционная терапия, разработанная старшим нучным сотрудников НИИ Физиологии детей и подростков, кандидатом медицинских наук В.Н. Солоповым - первым Президентом Советской Ассоциации помощи больным муковисцидозом. Основу этого эффективного и безопасного метода составляет последовательное введение оригинальных лекарственных аэрозолей с помощью ультразвуковых ингаляторов в несколько этапов.
Более полное и эффективное очищение респираторного тракта от скопившейся слизи достигается дополнительным пероральным назначением муколитических и отхаркивающих препаратов. Наиболее эффективными из них являются тиолы - ацетилцистеин, флюимуцил, мистаброн или их аналоги для перорального применения; препараты, стимулирующие продукцию сурфактанта в легких и снижающие адгезию (”прилипание”) мокроты к стенке бронха - бромгексин (бисольвон), ласольван (мукосольван, амброксол); препараты, снижающие внутриклеточную продукцию слизи - мукодин (карбоксиметилцистеин), выпускаемые в виде таблеток или сиропа. В случае легкого течения заболевания или преимущественно кишечной формы систематическое назначение этих средств в достаточной дозе обеспечивает удовлетворительный терапевтический эффект и без их ингаляционного применения. Следует, однако, иметь ввиду, что назначение тиолов у некоторых больных усиливает желудочно-кишечные расстройства. Это связано с их способностью инактивировать ряд пищеварительных ферментов. Подобные побочные действия можно предотвратить, во-первых, небольшим повышением дозы ферментных препаратов, а во-вторых, временным парентеральным их использованием (ацетилцистеин для внутримышечного введения, и другие). Особенно важен парентеральный путь введения тиолов в сочетании с ингаляциями в период обострения заболевания, так как секретируемый из крови через стенку бронха препарат разжижает непосредственно пристеночный слой слизи, повышая эффективность ее эвакуации из дыхательных путей.
Выбор антибиотиков при обострении заболевания также осуществляется в зависимости от чувствительности высеваемой флоры к конкретному препарату. Предпочтение при этом отдается антибиотикам широкого спектра действия: цефалоспоринам (кефзол, цефалексин, клафоран, фортум), аминогликозидам (гентамицин, амикацин) или их комбинациям с другими препаратами (карбенициллин, ампиокс). При этом следует учитывать, что наиболее эффективным является сочетание ингаляционного и парентерального путей введения антибиотиков. В настоящее время общепринятым является сочетание антибактериальной терапии с назначением пероральных кортикостероидов, обладающих мощным противовоспалительным действием (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон, метилпреднизолон). У больных с тяжелым течением заболевания, частыми рецидивами инфекции и необходимостью назначения высокотоксичных антибиотиков широкого спектра действия (особенно аминогликозидов) добавление кортикостероидов дает возможность повысить эффективность лечения, уменьшить проявления общей интоксикации, а также гепато- и нефротоксического действия антибиотиков, замедлить процесс прогрессирования бронхиальной обструкции и развития необратимых морфологических изменений в легких и печени, уменьшить дефицит массы у детей. В этой связи немаловажным является и назначение в ряде случаев анаболических стероидов.
При лечении аэрозолями режим проведения ингаляций (дозы, концентрации и объемы вводимых растворов, а также выбор конкретных фармпрепаратов) осуществляется индивидуально в зависимости от возраста, тяжести заболевания, конкретной клинической ситуации. Приведем наиболее общие рекомендации по выбору оптимальных режимов ингаляции.
Суммарный объем ингалянта зависит от типа применяемых ингаляторов и должен составлять для детей не менее 30 мл, а для взрослых -50 мл. Суммарная продолжительность всех этапов - 15-30 мин. в зависимости от физических возможностей и возраста пациентов. Количество процедур при тяжелом течении и обострении заболевания -не менее 2 раз в день, при легком течении и ремиссии - 1 раз в день.
Оптимальный курс систематической ингаляционной терапии составляет 2-3 месяца с перерывами на одну-две недели (во время которых проводятся только ингаляции тиолов). Критериями эффективности курсового лечения являются отсутствие рецидивов инфекционно-воспалительного процесса, субъективное улучшение самочувствия и положительная клиническая динамика.
Немаловажной в лечении муковисцидоза является иммуностимулирующая терапия, направленная на повышение клеточного и гуморального иммунитета (Т-активин, В-активин, специфические вакцины и сыворотки), особенно эффективная в период обострения инфекционно-воспалительного процесса.
В комплексной терапии муковисцидоза большое значение имеют и немедикаментозные методы терапии - вибрационный или перкуссионный массаж, постуральный дренаж, дыхательные упражнения, направленные на улучшение эвакуации слизи из дыхательных путей. Эти процедуры следует проводить через 20-30 мин. после ингаляций. НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ: ЕЖЕДНЕВНОЕ ЭФФЕКТИВНОЕ ОЧИЩЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ - ЕДИНСТВЕННОЕ УСЛОВИЕ, ПРИ КОТОРОМ ВОЗМОЖНО УМЕНЬШИТЬ КОЛИЧЕСТВО ОБОСТРЕНИЙ, ОСТАНОВИТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И УЛУЧШИТЬ ЕГО ПРОГНОЗ.

ПРОГНОЗ

Прогноз при муковисцидозе остается серьезным и определяется в первую очередь прогрессированием поражения легких (бронхоэктазы, эмфизема, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность), сердечно-сосудистой системы (в первую очередь формирование легочного сердца) и печени (частые обострения гепатита, в том числе и в результате бесконтрольного применения гепатотоксических антибиотиков, цирроз печени и печеночная недостаточность). В этой связи врач должен знать, что сочетанное поражение органов и систем с нарушением их функции дает основание для признания больных муковисцидозом инвалидами детства и назначения им соответствующей пенсии (пособия).
Таким образом, лечение муковисцидоза должно быть интенсивным, целенаправленным, систематическим и комплексным. Эффективность его определяется длительностью ремиссии и отсутствием прогрессирования патологического процесса в органах, в первую очередь в легких. Если этого не удается достигнуть, больной должен быть направлен в специализированный станционар для подбора адекватной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

В настоящее время существует эффективная возможность профилактики рождения детей с муковисцидозом у родительских пар отягощенным анамнезом. В случае беременности уже в ранние сроки (до 3 месяцев) методы пренатальной диагностики позволяют решить вопрос о том, родится больной или здоровый ребенок. В том случае, если диагноз муковисцидоза методами пренатальной диагностики будет подтвержден, своевременное прерывание беременности предупредит рождение тяжелобольного ребенка. Поэтому лиц с отягощенным семейным анамнезом, а также родителей, имеющих уже детей больных муковисцидозом, в случае повторной беременности врач должен направить к специалистам по пренатальной диагностики этого заболевания.

Заведующая астма центра “Астма-Сервис”
врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук
Ирина Викторовна Луничкина